Загрузка...Большинство людей с зависимостью не приходят к врачу сами. Их приводят обстоятельства — жёсткое требование семьи, угроза увольнения, разрушенное здоровье. Или не приводят вовсе: человек годами отвергает любые разговоры о лечении, а близкие не знают, что ещё можно попробовать.
Мотивационное интервью появилось именно для таких ситуаций. Это не уговоры, не убеждения и не давление. Это структурированный психологический метод, который работает с тем, что происходит внутри человека, когда он думает об изменениях.
Терехов Василий Станиславович
Психолог-координатор программ лечения
Откуда взялся метод и почему он работает иначе
Мотивационное интервью разработали американский психолог Уильям Миллер и британский психолог Стивен Роллник в начале 1980-х годов. Миллер изучал людей с алкогольной зависимостью и заметил странную закономерность: те, кто проходил эмпатичное, не директивное консультирование, демонстрировали лучшие результаты, чем те, к кому применяли прямое убеждение или конфронтационные техники.
Первая статья Миллера, описывающая новый подход, вышла в 1983 году. Книга «Мотивационное интервью», написанная совместно с Роллником, опубликована в 1991 году и переиздавалась дважды (в 2002 и 2013 годах). Это не экзотика и не альтернативная практика — МИ входит в список психотерапевтических методов с доказательной базой и применяется в клиниках по всему миру при работе с зависимостями, хроническими заболеваниями, нарушениями пищевого поведения и другими состояниями, где изменение поведения пациента критически важно.
Принципиальное отличие МИ от директивных подходов состоит в том, что специалист не убеждает человека измениться. Он помогает человеку самому услышать собственные аргументы в пользу изменений. Это технически совсем другая задача.
Мнение эксперта
Напишите нам в MAX«Когда я впервые познакомилась с мотивационным интервью, меня поразила его кажущаяся простота. Ты задаёшь вопросы. Ты слушаешь. Ты отражаешь то, что слышишь. Никакого давления, никаких советов, никакого «тебе нужно лечиться». Но именно в этой простоте скрыта точность: МИ работает потому, что уважает автономию человека. А уважение к автономии — это то, что люди с зависимостью испытывают крайне редко в контексте разговоров о своём употреблении.»
Четыре принципа, на которых держится метод
МИ строится на четырёх основных принципах, обозначаемых аббревиатурой PACE (или RULE в другой версии перевода). Каждый из них принципиально важен — без любого из них техника перестаёт быть мотивационным интервью и превращается в что-то другое.
Партнёрство, а не экспертное доминирование
Специалист не занимает позицию эксперта, знающего, что нужно человеку. Отношения выстраиваются горизонтально: два человека, один из которых лучше знает определённые вещи о зависимости, другой — всё о своей жизни. Без этого равенства человек замолкает или говорит то, что, как ему кажется, хочет услышать специалист. А это бесполезно.
Принятие без одобрения
Принятие — не согласие с поведением человека. Это признание его права на собственные решения и ценности, уважение к его автономии. В МИ нет оценок. «Я понимаю, что для вас это важно» — не значит «я считаю это правильным». Когда человек перестаёт защищаться от осуждения, он начинает говорить честно. А честный разговор о своём употреблении — это уже половина пути.
Сострадание как ориентация
Специалист в мотивационном интервью работает в интересах человека, а не ради достижения формального результата. Это звучит очевидно, но на практике разница огромная. Нарколог, которому нужно «закрыть» пациента в программу, будет говорить иначе, чем специалист, которому важно, чтобы человек принял решение, соответствующее его реальным ценностям. Первый давит. Второй слушает.
Выявление, а не насаждение
Главная задача МИ — помочь человеку найти в себе то, что уже есть: собственные ценности, собственные противоречия, собственные аргументы за изменения. Специалист не принёс готовый ответ. Он помогает человеку его сформулировать. Это принципиально важно: решение, которое человек нашёл сам, реализуется иначе, чем то, к которому его принудили.
Амбивалентность: ключевое понятие мотивационного интервью
Центральное понятие МИ — амбивалентность. Это одновременное наличие у человека двух противоположных желаний: хочу измениться и хочу остаться как есть. Для большинства людей с зависимостью это не патология и не нерешительность. Это совершенно нормальная психологическая реакция на перспективу серьёзного изменения жизни.
«Я понимаю, что пью слишком много, и мне плохо от этого. Но я не могу представить себя без алкоголя. Как я буду расслабляться? Как буду общаться с коллегами? Кем я буду вечерами?» Это амбивалентность в её чистом виде. Она не означает, что человек не хочет меняться. Она означает, что он хочет меняться и одновременно боится этого.
Большинство попыток «уговорить» зависимого работают по такой схеме: убедить его, что надо лечиться. Но это активирует защитный полюс амбивалентности. Человек, которого убеждают, начинает защищаться — и в этой защите сам себя убеждает в обратном. Именно поэтому давление часто даёт противоположный результат.
МИ работает по-другому. Специалист помогает человеку исследовать оба полюса амбивалентности: и то, что удерживает его от изменений, и то, что притягивает к ним. Когда оба полюса названы и услышаны, человек может сделать осознанный выбор. Причём в его пользу, а не в ответ на давление.
Мнение эксперта
Напишите нам в MAX«Когда на первом сеансе я говорю человеку: «Расскажите мне о хорошем, что даёт вам алкоголь», — реакция почти всегда одинакова. Он смотрит с подозрением: зачем вы спрашиваете про хорошее, разве не должны меня убеждать бросить? Именно в этом подозрении — весь опыт предыдущих разговоров о лечении. Все пытались убеждать. Никто не слушал. Когда мы по-настоящему исследуем оба полюса — что алкоголь даёт и что он забирает — человек начинает сам слышать несоответствие. Это и есть момент, когда что-то может сдвинуться.»
Стадии готовности к изменениям: зачем их знать
МИ тесно связано с транстеоретической моделью изменений, разработанной Джеймсом Прочаской и Карло ДиКлементе. Модель описывает шесть стадий, через которые проходит человек на пути к устойчивому изменению поведения. Понимание этих стадий помогает подобрать правильные инструменты: то, что работает на одной стадии, бессмысленно или вредно на другой.
| Стадия | Что характерно | Задача МИ на этой стадии |
| Предсозерцание | Человек не считает употребление проблемой. Отрицает или не осознаёт последствий. | Не убеждать и не давить. Сеять сомнение: «Что другие замечают в вашем поведении?» |
| Созерцание | Видит проблему, но не готов менять поведение. «Может быть, когда-нибудь». | Исследовать амбивалентность. Помочь сформулировать собственные аргументы за изменения. |
| Подготовка | Принял решение, ищет план. «Как мне это сделать?» | Помочь конкретизировать шаги. Разобрать барьеры и ресурсы. |
| Действие | Активно меняет поведение. Лечение, реабилитация. | Поддерживать, укреплять уверенность, работать с трудностями. |
| Поддержание | Удерживает изменение. Трезвость или снижение употребления. | Профилактика срыва, укрепление новой идентичности. |
| Рецидив | Срыв. Возвращение к прежнему поведению. | Помочь вернуться к работе без стыда и самообвинения. |
Большинство людей, к которым приходят близкие с запросом «помогите уговорить лечиться», находятся на стадии предсозерцания или созерцания. На этих стадиях классические уговоры («посмотри, что ты с нами делаешь», «ты разрушаешь жизнь», «немедленно соглашайся») работают хуже всего — и именно их обычно применяют. МИ предлагает другие инструменты для каждой из этих стадий.
Как устроена беседа: ключевые техники МИ
МИ это не просто «слушать». Это структурированный разговор с конкретными техниками, у каждой из которых есть своя функция.
Открытые вопросы
Вопросы, которые нельзя закрыть ответами «да» или «нет». «Что вас беспокоит в вашей ситуации?» «Как это влияет на вашу жизнь?» «Что изменилось бы, если бы вы перестали пить?» Открытые вопросы приглашают человека говорить и думать, а не защищаться.
Рефлективное слушание
Специалист отражает сказанное человеком — перефразирует, уточняет, иногда добавляет то, что угадывается за словами. «Вы говорите, что пьёте, чтобы расслабиться, и одновременно описываете, как на следующий день вам хуже, чем было вечером». Такое отражение помогает человеку услышать то, что он сам сказал, в более четком виде.
Подтверждение
Специалист замечает и называет сильные стороны человека и его усилия. «Вы много лет справляетесь с этой ситуацией» или «То, что вы сегодня пришли поговорить, требует смелости». Подтверждение не льстит — оно восстанавливает самоэффективность, которую зависимость нередко разрушает.
Суммирование
Периодически специалист обобщает то, о чём шла речь: «Итак, с одной стороны, алкоголь помогает вам расслабиться и снять напряжение после работы. С другой — вы замечаете, что отношения с женой стали хуже, вы всё чаще ощущаете тревогу по утрам, и несколько раз пытались остановиться, но не смогли». Суммирование помогает человеку увидеть общую картину, которую в деталях сложно заметить.
Привлечение «изменительных высказываний»
Это одна из ключевых техник МИ. Специалист помогает человеку самому сформулировать аргументы в пользу изменений. «Чего вы хотите для себя через пять лет?» «Что вам важно в жизни, что сейчас страдает?» «Если бы вы решили изменить ситуацию, что бы вы сделали первым шагом?» Когда человек сам произносит: «Я хочу быть нормальным отцом для своих детей» — это совсем другой вес, чем если бы ему это сказал психолог.
Что МИ не делает: важные границы метода
Мотивационное интервью эффективно, но это не универсальный ответ на любую ситуацию с зависимостью. Понимание его ограничений так же важно, как понимание его возможностей.
МИ не заменяет лечение
Мотивационное интервью работает с готовностью к изменениям, но не с зависимостью как болезнью. Даже если после нескольких сессий МИ человек решился на лечение — впереди детоксикация, психотерапия, реабилитация. МИ открывает дверь, но не проходит весь путь.
МИ не ускоряет готовность насильно
Специалист, работающий в парадигме МИ, не может заставить человека «созреть» быстрее, чем позволяет его психологическое состояние. Если человек находится на стадии предсозерцания с твёрдым убеждением, что проблемы нет, несколько сессий МИ могут лишь немного сдвинуть эту позицию. Ожидать немедленного согласия на реабилитацию нереалистично.
МИ требует специальной подготовки
МИ — это не интуитивно понятный способ общения. Большинство людей, включая специалистов без специальной подготовки, инстинктивно применяют директивный стиль. Специалист, обученный МИ, прошёл подготовку и практику именно потому, что метод требует навыков, которые противоречат привычному поведению в разговоре о чужих проблемах.
Для семей. Мотивационное интервью — профессиональный метод, и применять его в полной мере могут только обученные специалисты. Однако некоторые принципы МИ (слушать, не осуждать, задавать открытые вопросы, исследовать амбивалентность, а не атаковать её) полезны и для родственников, выстраивающих разговор с зависимым. Не как техника, а как ориентир для более продуктивного общения.
МИ и принудительное лечение: совместимо ли это
Один из часто задаваемых вопросов: зачем работать с мотивацией, если человека можно просто госпитализировать принудительно или поставить перед жёстким ультиматумом?
Принудительное лечение существует и в ряде ситуаций необходимо, особенно когда человек представляет опасность для себя или окружающих. Но его эффективность как долгосрочного решения ограничена. Человек, которого поместили в клинику против воли, проходит детоксикацию физически — но внутри у него нет ничего, что изменило бы отношение к употреблению. Как только внешнее давление снимается, поведение возвращается.
МИ совместимо даже с ситуациями, где человек первоначально пришёл не добровольно. Метод работает независимо от того, как человек оказался на консультации. Важно то, что происходит в самом разговоре.
Кому и в каких ситуациях особенно помогает МИ
Мотивационное интервью наиболее эффективно в нескольких конкретных ситуациях.
- Человек отрицает наличие проблемы и не готов обсуждать лечение. МИ позволяет войти в разговор без конфронтации и помочь человеку самому назвать противоречия в своей ситуации.
- Человек говорит «может быть, когда-нибудь», но не может сделать шаг. МИ помогает исследовать, что именно удерживает, и найти способ снизить барьер первого шага.
- Предыдущие попытки уговорить привели к конфликту и теперь тема закрыта. МИ предлагает другой формат контакта, который не активирует защитные реакции.
- Человек уже согласился на консультацию, но неуверен в реабилитации. МИ помогает прояснить собственные ценности и принять решение, которое соответствует им, а не внешнему давлению.
- После срыва человек чувствует стыд и не хочет возвращаться в программу. МИ работает без осуждения и помогает вернуться к работе.
Подбор программы и расчёт стоимости бесплатны и анонимны
Ответы зафиксированы!
Оставьте свой телефон и в ближайшее время мы свяжемся с Вами и предложим оптимальную программу лечения и подскажем её стоимость
-
Подскажите, для кого вы рассматриваете помощь центра?Вопрос: 1/5
-
Как долго наблюдается зависимость?Вопрос: 2/5
-
От чего наблюдается зависимость?Вопрос: 3/5
-
Какова мотивация на лечение?Вопрос: 4/5
-
Когда планируется начать лечение?Вопрос: 5/5
-
Ваш телефон:
Благодарим за доверие!
Ваши ответы отправлены! Ожидайте звонок, мы свяжемся с Вами в самое ближайшее время!
психиатр, нарколог
Мы подбираем окончательную программу только после того, как клиент пройдёт полное обследование в клинике.
Но уже после того, как вы ответите на 5 вопросов слева мы сможем подобрать предварительную программу и подсказать её стоимость.
Выберите вариант ответа, чтобы начать подбор программы и расчёт стоимости!
МИ в контексте других методов работы с зависимостью
В клинической практике мотивационное интервью почти никогда не используется как единственный инструмент. Оно занимает своё место в более широкой системе.
На этапе до лечения МИ помогает человеку осознать проблему и принять решение обратиться. Это работа с готовностью. Затем, когда человек вошёл в программу, мотивационные техники продолжают применяться — уже не для того, чтобы привлечь к лечению, а для поддержания мотивации в тяжёлые периоды, для разбора срывных ситуаций, для работы с сомнениями, которые неизбежно возникают в ходе реабилитации.
МИ органично сочетается с когнитивно-поведенческой терапией, программой «12 шагов», Smart Recovery и другими подходами. Оно не конкурирует с ними, а создаёт условия, при которых они становятся возможны: человек должен быть достаточно открыт и мотивирован, чтобы психотерапевтическая работа дала результат.
Как устроена мотивационная работа в «Здравнице»
В «Здравнице» мотивация на лечение выделена как самостоятельный первый этап помощи. Это не формальная беседа перед подписанием договора. Это полноценная работа с психологом, цель которой — помочь человеку прояснить собственную позицию относительно своей зависимости и возможного лечения.
Специалист центра может выехать домой или встретиться на нейтральной территории. Формат выбирается исходя из того, что реалистично для конкретной ситуации. Первый контакт часто происходит с родственниками, которые рассказывают о ситуации, — и именно здесь специалист помогает выстроить стратегию разговора с самим зависимым.
В программах амбулаторной реабилитации мотивационное интервью и мотивационная психотерапия включены как методы индивидуального и группового консультирования. Это означает, что работа с мотивацией не заканчивается в момент согласия на лечение — она продолжается на протяжении всей программы.
Первичная консультация по телефону бесплатна и анонимна. Она даёт понимание ситуации без обязательств.
Закажите бесплатную консультацию и мы свяжемся с вами в самое ближайшее время
Источники:
- Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change. 3rd ed. — New York: Guilford Press, 2012. — ISBN 978-1-60918-227-4.
- Prochaska J.O., DiClemente C.C. The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional Boundaries of Therapy. — Homewood: Dow Jones-Irwin, 1984. — ISBN 978-0-87094-438-8.
- Rollnick S., Miller W.R., Butler C.C. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. — New York: Guilford Press, 2008. — ISBN 978-1-59385-631-5.
- Зинченко Е.В., Дерябин А.Н. Мотивационное консультирование в наркологии. В кн.: Наркология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
-
Сколько сессий МИ нужно, чтобы человек согласился на лечение?
Однозначного ответа нет. Зависит от стадии готовности, длительности и тяжести зависимости, личностных особенностей человека, истории предыдущих разговоров на эту тему. Иногда один разговор с опытным специалистом меняет что-то принципиальное. Иногда нужны несколько встреч, прежде чем человек почувствует себя достаточно понятым, чтобы начать говорить честно. Цели «уложиться в N сессий» в МИ нет.
-
МИ можно применять с людьми, которые никогда не соглашались говорить о лечении?
Именно для этого метод и создавался. Ключевое условие - человек должен быть готов к разговору, пусть и безо всякого намерения лечиться. МИ не требует предварительного согласия на изменения. Оно начинается там, где человек находится сейчас.
-
Чем МИ отличается от обычного консультирования нарколога?
Обычная консультация нарколога направлена на диагностику и рекомендации: оценить состояние, назначить лечение или детоксикацию, дать советы. Это ценно и необходимо. Мотивационное интервью - психологический метод, который работает не с симптомами, а с готовностью к изменениям. На практике опытный специалист сочетает оба подхода, но это разные задачи.
-
Можно ли применять принципы МИ в разговоре с зависимым без специалиста?
Отдельные принципы - слушать без осуждения, задавать открытые вопросы, не давить, исследовать амбивалентность, а не атаковать её - полезны для семьи. Но техника МИ в полном объеме требует подготовки. Попытки семьи применять её без обучения нередко приводят к тому, что разговор становится лучше, чем раньше, но не достигает того эффекта, который дает работа со специалистом. Лучший вариант для семьи - прийти на консультацию самим и получить конкретные рекомендации по тому, как выстроить разговор.
-
Работает ли МИ при других зависимостях, не только алкогольной?
Да. Метод разрабатывался изначально для работы с алкогольной зависимостью, но затем был адаптирован для наркотической зависимости, игровой, пищевой, никотиновой. Принцип амбивалентности и стадийность готовности к изменениям универсальны. При работе с разными видами зависимости меняется содержание разговора, но не его структура.
Частые вопросы
Мы собрали базу часто задаваемых вопросов и ответов на них. Почитайте, возможно вы найдете ответ на свой вопрос
Комментарии: Мотивационное интервью в наркологии: что это и как помогает зависимому решиться