Загрузка...Человек начинает пить «чтобы не думать». Или употреблять, «чтобы спать нормально». Или нужна доза, чтобы «выключить то, что внутри». Родственники называют это слабостью, нарколог видит зависимость, а психиатр при детальном обследовании обнаруживает посттравматическое стрессовое расстройство.
Это не три разных истории. Это одна — и встречается она гораздо чаще, чем принято думать.
Разберем, как именно психологическая травма запускает или усиливает зависимость, что стоит за понятием «двойной диагноз», почему лечить только одно расстройство при наличии второго не имеет смысла, и как выглядит терапия, которая работает с обоими состояниями одновременно.
Терехов Василий Станиславович
Психолог-координатор программ лечения
Что такое ПТСР и чем он отличается от обычного стресса
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, в международной классификации — F43.1) возникает как реакция на событие или длительную ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Это могут быть боевые действия, сексуальное насилие, тяжёлые аварии, утрата близкого при внезапных или насильственных обстоятельствах, физическое насилие, длительное психологическое давление.
Принципиальное отличие ПТСР от острой стрессовой реакции состоит в том, что нервная система не возвращается в состояние покоя после завершения опасной ситуации. Мозг застревает в режиме угрозы: амигдала продолжает сигнализировать об опасности, префронтальная кора — та область, которая отвечает за рациональный контроль — теряет способность эффективно «тормозить» этот сигнал.
Основные симптомы ПТСР
Клиническая картина ПТСР включает четыре группы симптомов.
- Навязчивые воспоминания и повторное переживание (re-experiencing): флешбэки, кошмарные сновидения, интенсивный психологический дистресс при столкновении с напоминаниями о травме.
- Избегание: человек избегает мыслей, чувств, людей, мест, разговоров, связанных с травматическим опытом. Это может выглядеть как эмоциональная отстраненность, потеря интереса к прежним занятиям, ощущение чужеродности собственной жизни.
- Гипервозбуждение: постоянная настороженность, нарушения сна, раздражительность, взрывные реакции, трудности с концентрацией внимания.
- Негативные изменения в мышлении и настроении: стойкое чувство вины, стыда или самообвинения, искаженные представления о себе или мире, неспособность испытывать положительные эмоции.
Симптомы сохраняются более одного месяца и приводят к значимым нарушениям в профессиональной или социальной жизни.
Важно знать. ПТСР не означает психическую нестабильность или слабость характера. Это задокументированное нейробиологическое расстройство, которое поддается лечению. Отсутствие помощи при ПТСР значительно повышает риск развития зависимости — и именно это связывает оба расстройства.
Как ПТСР запускает зависимость: механизм
Связь между ПТСР и химической зависимостью не случайна и хорошо изучена. По данным исследований, у людей с ПТСР вероятность развития алкогольной зависимости в 2-4 раза выше, чем в общей популяции. Среди ветеранов боевых действий с ПТСР злоупотребление психоактивными веществами встречается примерно у половины пациентов.
Механизм объясняется через несколько взаимосвязанных процессов.
Самолечение невыносимых состояний
Алкоголь и наркотики временно подавляют гиперактивность амигдалы — той структуры мозга, которая при ПТСР постоянно находится в режиме тревоги. Алкоголь усиливает действие ГАМК (тормозного медиатора) и снижает активность глутаматной системы, что создает субъективное ощущение снижения тревоги и «выключения» навязчивых воспоминаний. Опиоиды воздействуют на опиоидные рецепторы, снижая болевую чувствительность — как физическую, так и эмоциональную.
Человек не думает о том, что «лечит травму». Он просто обнаруживает, что после нескольких выпитых доз ему наконец удаётся уснуть, или что флешбэки становятся тише. Это функциональное употребление: вещество решает реальную проблему — и именно поэтому оно так быстро становится необходимым.
Нарушения регуляции стресса
При ПТСР гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, отвечающая за реакцию организма на стресс, работает аномально. У части людей с ПТСР базовый уровень кортизола снижен, что делает их более уязвимыми к острым стрессовым воздействиям. Вещества временно восстанавливают субъективное ощущение баланса — и мозг запоминает этот способ регуляции как рабочий.
Нарушения сна как мост между расстройствами
Кошмарные сновидения и инсомния — одни из наиболее тяжелых симптомов ПТСР. Алкоголь ускоряет засыпание и подавляет фазу быстрого сна (REM), в которой происходит большинство кошмаров. Краткосрочно это работает. Однако хроническое употребление алкоголя разрушает архитектуру сна, и при отмене кошмары возвращаются с удвоенной силой — что создает сильное давление к возобновлению употребления.
Дофаминовая система и поиск облегчения
Травматический опыт меняет работу дофаминовой системы. В норме дофамин участвует в ожидании вознаграждения и мотивации. При ПТСР базовый уровень дофамина снижен, что проявляется ангедонией — неспособностью получать удовольствие от обычных вещей. Вещества, активирующие дофаминовую систему, временно восполняют этот дефицит, что делает их особенно привлекательными для людей с травматической историей.
Мнение эксперта
Напишите нам в MAX
«В моей практике часто встречаются люди, которые приходят с запросом «хочу бросить пить», и только в ходе работы выясняется, что за алкоголизмом стоит многолетний нераспознанный ПТСР. Иногда это военная травма, иногда детское насилие, иногда внезапная потеря близкого человека. Человек годами не осознаёт, что пьёт именно потому, что это единственный известный ему способ унять то, что происходит внутри. Когда мы начинаем работать с травмой, отношение к алкоголю меняется качественно. Пропадает ощущение, что без него невозможно функционировать. Это не означает, что зависимость исчезает сама — она требует отдельной работы. Но убрать из системы ту боль, которую вещество закрывало, принципиально важно для устойчивого результата.»
Что такое двойной диагноз и почему это важно понимать
Двойной диагноз (в международной терминологии — коморбидность, или dual diagnosis) означает одновременное наличие у человека химической зависимости и психического расстройства. В случае ПТСР и зависимости мы имеем дело именно с таким сочетанием.
Оба расстройства существуют параллельно, взаимно усиливают друг друга и образуют замкнутый круг:
- Травма создает симптомы ПТСР.
- Симптомы ПТСР невыносимы без вещества.
- Употребление временно снижает симптоматику.
- Употребление формирует зависимость.
- Зависимость создает дополнительные стрессоры: конфликты, утрата работы, здоровья, отношений.
- Новые стрессоры усиливают симптомы ПТСР.
Разорвать этот круг, воздействуя только на одно звено, практически невозможно. Именно поэтому человек с нераспознанным ПТСР, который проходит только наркологическое лечение, с высокой вероятностью дает рецидив: зависимость снята, но причина, которая её питала, никуда не делась.
Статистика, которую важно знать
Исследования последовательно показывают высокую коморбидность ПТСР и аддиктивных расстройств. Среди людей, обращающихся за лечением от зависимости, ПТСР выявляется примерно у трети пациентов. Среди ветеранов боевых действий с зависимостью этот показатель значительно выше. При этом ПТСР остаётся нераспознанным в большинстве случаев — особенно когда человек обращается в наркологическое, а не психиатрическое учреждение.
Важно знать: Наличие ПТСР не всегда очевидно. Человек может не связывать своё употребление с травматическим опытом, не помнить детали событий, избегать разговоров о них или считать произошедшее «незначительным». Диагностику должен проводить психиатр или клинический психолог.
Почему лечить только зависимость или только ПТСР не работает
Логика раздельного лечения кажется разумной: сначала снимаем физическую зависимость, потом занимаемся психологическими проблемами. На практике это не работает по нескольким причинам.
Без работы с травмой зависимость возвращается
Если ПТСР остается нелеченым, психика продолжает испытывать хроническую нагрузку. Вещество было способом справляться с этой нагрузкой. После детоксикации или кодирования зависимость убирается как поведение, но потребность, которую она обслуживала, никуда не девается. При первом же столкновении с триггером — запахом, звуком, ситуацией, эмоцией, которые напоминают о травме — срыв становится почти неизбежным.
Подбор программы и расчёт стоимости бесплатны и анонимны
Ответы зафиксированы!
Оставьте свой телефон и в ближайшее время мы свяжемся с Вами и предложим оптимальную программу лечения и подскажем её стоимость
-
Подскажите, для кого вы рассматриваете помощь центра?Вопрос: 1/5
-
Как долго наблюдается зависимость?Вопрос: 2/5
-
От чего наблюдается зависимость?Вопрос: 3/5
-
Какова мотивация на лечение?Вопрос: 4/5
-
Когда планируется начать лечение?Вопрос: 5/5
-
Ваш телефон:
Благодарим за доверие!
Ваши ответы отправлены! Ожидайте звонок, мы свяжемся с Вами в самое ближайшее время!
психиатр, нарколог
Мы подбираем окончательную программу только после того, как клиент пройдёт полное обследование в клинике.
Но уже после того, как вы ответите на 5 вопросов слева мы сможем подобрать предварительную программу и подсказать её стоимость.
Выберите вариант ответа, чтобы начать подбор программы и расчёт стоимости!
Без работы с зависимостью травму переработать невозможно
Психотерапия ПТСР требует, чтобы человек мог сознательно работать с травматическим материалом: переживать воспоминания в безопасной обстановке, менять их эмоциональную окраску, интегрировать в собственную историю. Это невозможно в состоянии острого опьянения или абстиненции. Алкоголь и наркотики также нарушают работу памяти, эмоциональную регуляцию и способность формировать новые нейронные связи — всё то, что необходимо для успешной психотерапии.
Перекрёстная симптоматика мешает диагностике
Тревога, нарушения сна, раздражительность, эмоциональная нестабильность — всё это характерно и для ПТСР, и для синдрома отмены при алкогольной или наркотической зависимости. Когда человек находится в активном употреблении или в острой абстиненции, невозможно достоверно оценить симптомы ПТСР. Это приводит к тому, что диагноз либо пропускается, либо ставится с большим опозданием.
Мнение эксперта
Напишите нам в MAX« Когда к нам приходит человек с зависимостью, первичная диагностика всегда включает оценку травматической истории. Это не всегда удобно — многие люди не хотят возвращаться к болезненным воспоминаниям, особенно в самом начале лечения. Но без этого мы работаем вслепую. Я наблюдаю людей, которые прошли несколько курсов детоксикации и реабилитации, срывались снова и снова — и только когда в работу была включена травма, ситуация начала меняться. Не потому что предыдущее лечение было плохим. Просто оно работало с частью картины, не видя целого.»
Как выглядит лечение при сочетании ПТСР и зависимости
Лечение двойного диагноза требует интегрированного подхода: оба расстройства ведутся одновременно, а не последовательно. Это не означает, что всё делается сразу и в одинаковом объёме — приоритеты расставляются в зависимости от состояния пациента на каждом этапе.
Первый этап: стабилизация
Цель первого этапа — создать безопасные условия для работы. Это включает детоксикацию при необходимости, снятие острой симптоматики как зависимости, так и ПТСР, медикаментозную поддержку при выраженном тревожном или депрессивном фоне. Начинать интенсивную работу с травматическим материалом до того, как человек стабилизирован, опасно: это может спровоцировать ретравматизацию и срыв.
Второй этап: работа с травмой в сочетании с противорецидивной терапией
На этом этапе работа ведётся по нескольким направлениям параллельно. Для лечения ПТСР используются методы с доказанной эффективностью: когнитивно-процессинговая терапия (КПТ травмы), EMDR (десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), а также работа с телесными проявлениями травмы через телесно-ориентированную терапию. Параллельно продолжается наркологическая и реабилитационная работа: противорецидивные тренинги, групповая психотерапия, навыки совладания со стрессом без вещества.
Третий этап: интеграция и социальная реадаптация
Когда острая симптоматика обоих расстройств снижена, начинается работа по восстановлению социального функционирования. Человек учится выстраивать отношения, справляться с рабочим и бытовым стрессом, формировать новые поведенческие паттерны. Именно на этом этапе включается семейная терапия — потому что к этому моменту и пациент, и его близкие готовы к продуктивной совместной работе.
Важно знать. Нет единого стандартного протокола для лечения ПТСР и зависимости одновременно. Конкретные методы, сроки и последовательность определяются индивидуально психиатром и психологом на основе диагностики. Самостоятельно решать, с чего начать, не следует.
Признаки, которые позволяют заподозрить ПТСР при зависимости
Следующие признаки — повод обратиться к психиатру или клиническому психологу, а не только к наркологу. Они не являются диагнозом сами по себе, но указывают на то, что за зависимостью может стоять травматическое расстройство.
- Употребление носит выраженный характер «самолечения»: человек пьет или употребляет именно в ответ на тревогу, ночные кошмары, навязчивые воспоминания, а не из социальных соображений.
- В анамнезе — значимый травматический опыт: участие в боевых действиях, физическое или сексуальное насилие, тяжёлые аварии, внезапные потери, длительное психологическое давление.
- Избегание определенных мест, людей, тем: человек не может объяснить, почему обходит стороной определённые ситуации, но делает это настойчиво.
- Хронические нарушения сна с кошмарными сновидениями.
- Эпизоды диссоциации: ощущение нереальности происходящего, провалы в памяти, чувство отстраненности от собственного тела или от окружающего.
- Резкие смены настроения в ответ на внешне незначительные триггеры: запахи, звуки, интонации, которые неожиданно вызывают сильную тревогу или агрессию.
- Несколько неудачных попыток прекратить употребление: особенно если каждый раз срыв происходил в ситуации эмоционального стресса.
Группы, у которых ПТСР и зависимость встречаются чаще всего
Хотя ПТСР и коморбидная зависимость встречаются у людей самого разного возраста и пола, некоторые группы находятся в зоне повышенного риска.
Ветераны боевых действий
Боевая травма формирует устойчивый ПТСР у значительной доли участников вооружённых конфликтов. Возвращение к мирной жизни само по себе является стрессором: разрыв между опытом войны и повседневной реальностью трудно переносится. Злоупотребление алкоголем и наркотиками в этой группе значительно выше среднепопуляционного.
Люди, пережившие насилие
Физическое и сексуальное насилие — особенно в детском или подростковом возрасте — является одним из наиболее мощных факторов риска развития ПТСР. При этом люди, пережившие насилие, нередко испытывают выраженный стыд и не склонны рассказывать о травматическом опыте даже специалисту, что затрудняет диагностику.
Люди, пережившие потерю близкого при внезапных обстоятельствах
Внезапная гибель близкого человека — особенно в результате несчастного случая, насилия или самоубийства — может приводить к острому горю, которое при отсутствии поддержки трансформируется в ПТСР. Алкоголь нередко становится способом «заглушить» горе в этих случаях.
Люди, выросшие в дисфункциональных семьях
Хроническое эмоциональное пренебрежение, домашнее насилие, жизнь рядом с зависимым родителем — всё это формы комплексной травмы, которая не всегда распознаётся как ПТСР, но оказывает схожее воздействие на нервную систему. Взрослые дети из таких семей имеют повышенный риск как развития зависимости, так и трудностей в регуляции эмоций и отношениях.
Как «Здравница» работает с двойным диагнозом
«Здравница» — клиника, которая работает одновременно как наркологическая и как психиатрическая. Это не случайно: именно такое сочетание позволяет вести пациента с двойным диагнозом полноценно, не разрывая лечение между разными специалистами и учреждениями.
В штате клиники — психиатр-нарколог, психиатр, клинические психологи и аддиктологи. При обращении пациента с зависимостью проводится клинико-психологическая диагностика, которая включает оценку травматической истории. Если в ходе диагностики выявляются признаки ПТСР или другого психического расстройства, план лечения выстраивается с учётом обоих состояний.
В индивидуальной психотерапии применяются методы, имеющие доказательную базу при работе с травмой: когнитивно-поведенческий подход, эмоционально-образная терапия, телесно-ориентированная терапия. Все методы подбираются под конкретного пациента — единого шаблона нет.
Доступны форматы дневного стационара и амбулаторного лечения: это позволяет получать интенсивную терапию без отрыва от работы или учебы. Для людей, которым нужно более плотное сопровождение, предусмотрен стационарный формат с индивидуальным планом реабилитации.
ПТСР и зависимость — это не два отдельных несчастья, которые просто совпали. Это взаимосвязанные расстройства, которые питают друг друга. Зависимость при ПТСР часто начинается как попытка выжить с невыносимым внутренним состоянием. Понимание этого меняет и отношение к человеку, и логику лечения.
Успешное лечение требует специалистов, которые работают с обоими расстройствами: нарколога или психиатра-нарколога для ведения зависимости, психиатра и клинического психолога для работы с травмой. Когда обе части уравнения закрыты — результат становится устойчивым.
Закажите бесплатную консультацию и мы свяжемся с вами в самое ближайшее время
Источники
- Бессел ван дер Колк Б. «Тело помнит всё» — Бомбора, 2020. ISBN 978-5-04-108644-4
- Фоа, Кин, Фридман (ред.) «Эффективная терапия ПТСР» — Когито-Центр, 2005. ISBN 5-89353-127-7
- Шапиро Ф. «Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз (EMDR)» — Класс, 1998
- Котляров А.В. «Другие наркотики, или Homo Addictus» — Психотерапия, 2006. ISBN 5-903182-03-8
- Малкина-Пых И.Г. «Психология поведения жертвы» — Эксмо, 2006. ISBN 5-699-14792-5
-
Как понять, есть ли ПТСР, если человек не помнит или не хочет говорить о травме?
Симптомы ПТСР могут присутствовать даже тогда, когда человек не осознает их связи с конкретным событием. Диагностику проводит специалист - психиатр или клинический психолог - с помощью стандартизированных инструментов (шкалы PCL-5, клиническое интервью). Нежелание говорить о травме само по себе является признаком избегания - одного из симптомов расстройства.
-
Можно ли вылечить ПТСР полностью?
При своевременном и грамотном лечении значительная часть пациентов достигает устойчивой ремиссии - симптомы перестают мешать повседневной жизни. Некоторые люди отмечают, что со временем воспоминания о травматическом опыте перестают быть болезненными, хотя и не исчезают полностью. Это не «забыть», а «интегрировать» - встроить опыт в собственную историю без постоянного переживания его заново.
-
Сначала нужно вылечить зависимость, а потом заниматься ПТСР?
Это распространённое заблуждение. При двойном диагнозе оба расстройства ведутся параллельно, хотя интенсивность работы с каждым из них варьируется в зависимости от этапа. Откладывать работу с травмой «на потом» - значит оставлять основной источник риска срыва нетронутым.
-
Нужны ли при ПТСР лекарства?
Решение о медикаментозной терапии принимает психиатр после осмотра и диагностики. Фармакологическая поддержка при ПТСР существует и используется в клинической практике - она может снижать интенсивность тревоги, нормализовать сон и облегчать работу в психотерапии. Схему назначает только врач, самостоятельно принимать психотропные препараты нельзя.
Частые вопросы
Вопросы, которые задают чаще всего
Комментарии: ПТСР и зависимость: как травма запускает употребление и почему их нельзя лечить по отдельности