- Что такое РПП: клиническая картина и психосоматика
- Психосоматический компонент
- РПП в контексте депрессии
- РПП и НПП: употребление терминов
- Роль психиатра и психотерапевта при РПП
- Когда необходим психиатр?
- Роль психотерапевта и клинического психолога
- Диагностика и оценка тяжести
- Первичный приём
- Лабораторные и инструментальные обследования
- Оценка нутритивного статуса
- КПТ при РПП (КПТ-Е/CBT-E): протокол и этапы
- Индивидуальные и семейные форматы
- КПТ пищевого поведения
- Семейная терапия для подростков
- Цели семейной терапии
- Интеграция семейной и психиатрической помощи
- Дополнительные доказательные подходы
- РПП и ОКР: коморбидность, дифференциальная терапия
- ERP (экспозиция с предотвращением реакции)
- Фармакотерапия при РПП + ОКР
- Психофармакотерапия при РПП
- Медикаментозное сопровождение КПТ-программ
- Мониторинг эффективности и безопасности
- Как выйти в ремиссию при РПП и не набрать «лишнее»
- Профилактика рецидива
- Физическая активность
- Частые ошибки
- Восстановление после РПП: реабилитация и вероятность рецидива
- Поддержка после лечения
- Рецидив: ранние признаки и алгоритм действий
- Онлайн-помощь: психиатр онлайн, психотерапия онлайн
- Кому подходит дистанционный формат
- Критерии безопасности
- Психолог по РПП онлайн: требования к формату
- Маршрут пациента в «Здравнице»
Расстройства пищевого поведения (РПП) - это не только про еду. За ними стоят депрессия, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивная симптоматика и серьезные соматические риски. По данным ВОЗ, до 70% пациентов с РПП нуждаются в наблюдении психиатра, а не только в поддержке психолога или диетолога.
Центр «Здравница» в Москве - это междисциплинарный подход: психиатры, психотерапевты, клинические психологи, диетологи и эндокринологи работают совместно. Мы опираемся на клинические рекомендации (Минздрав РФ, APA, NICE), применяем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ-Е), семейные протоколы (FBT), медикаментозное сопровождение и программы постлечебного наблюдения.
Прием очно и онлайн. Консультация возможна сегодня.
Что такое РПП: клиническая картина и психосоматика
Расстройства пищевого поведения (РПП, англ. Eating Disorders) в современной классификации относятся к разделу психических расстройств, связанных с нарушением пищевых привычек и контроля над питанием. В МКБ-11 они описаны как отдельная группа диагнозов, включая нервную анорексию, нервную булимию, компульсивное переедание и другие атипичные формы. DSM-5 (Американская психиатрическая ассоциация) использует близкие критерии и уточняет диагностические признаки - выраженные нарушения в потреблении пищи, сопровождается клинически значимым дистрессом и риском для здоровья. В российской практике параллельно встречается термин «НПП» (нарушения пищевого поведения), чаще применяемый как более широкий синоним.
Психосоматический компонент
РПП всегда затрагивают не только психику, но и тело. Наиболее частые проявления:
- гастроинтестинальные жалобы - боли в животе, запоры, нарушения моторики ЖКТ;
- эндокринные изменения - нарушение менструального цикла, снижение уровня половых гормонов, гипотиреозоподобные состояния;
- соматические риски - электролитные сдвиги, аритмии, остеопороз, анемия.
Такие осложнения нередко становятся причиной первичного обращения к врачу-терапевту или эндокринологу, хотя первоисточник кроется в психопатологии.
РПП в контексте депрессии
По данным клинических исследований, депрессивная симптоматика выявляется у 40-60% пациентов с РПП. Для них характерно утреннее ухудшение состояния, выраженная апатия, чувство вины за приём пищи. Наличие депрессии утяжеляет прогноз, повышает риск рецидива и требует подключения психиатра для фармакотерапии в дополнение к психотерапевтическим методам.
РПП и НПП: употребление терминов
В профессиональной среде термин «РПП» закреплён в международных классификациях. «НПП» чаще встречается в популярной литературе и используется как клинический маркер на этапе первичной диагностики. В практике психиатра и психотерапевта оба термина могут применяться, но при постановке диагноза используются официальные формулировки МКБ-11 или DSM-5.
Роль психиатра и психотерапевта при РПП
Когда необходим психиатр?
Психиатр включается в процесс лечения в ситуациях, когда у пациента выявляется высокий риск для жизни или серьезное осложнение течения болезни. Это:
- выраженная потеря массы тела с соматическими нарушениями (аритмии, электролитные сдвиги);
- суицидальные мысли и соответствующее поведение;
- тяжёлая коморбидность - депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство;
- необходимость медикаментозной коррекции: назначение антидепрессантов (СИОЗС), антипсихотиков, средств для стабилизации настроения или коррекции сна.
Роль психотерапевта и клинического психолога
Психотерапевт и психолог, работающий с РПП, фокусируются на долгосрочной психотерапевтической работе. Их задачи:
- проведение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ-Е) или диалектико-поведенческой терапии для нормализации пищевого поведения;
- работа с триггерами, эмоциональной регуляцией и профилактикой рецидивов;
- психообразование для пациента и семьи;
- сопровождение после стационара, формирование устойчивой ремиссии.
Диагностика и оценка тяжести
Первичный приём
Обследование начинается с клинико-психопатологического интервью, где уточняются история болезни, динамика веса, особенности пищевого поведения и психоэмоциональный фон. Для объективизации состояния применяются валидированные опросники и шкалы:
- EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire) - для оценки частоты и выраженности симптомов РПП;
- PHQ-9 - скрининг депрессивной симптоматики;
- GAD-7 - уровень тревожности;
- Y-BOCS - при подозрении на обсессивно-компульсивные проявления.
Лабораторные и инструментальные обследования
В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ и международных гайдлайнов, пациентам назначаются:
- общий и биохимический анализ крови, электролиты, глюкоза;
- гормональные панели (щитовидная железа, половые гормоны, кортизол);
- ЭКГ для оценки сердечного ритма;
- денситометрия при подозрении на остеопороз;
- при необходимости - УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга.
Оценка нутритивного статуса
Врач анализирует индекс массы тела, соотношение мышечной и жировой массы, уровень альбумина и других белков. У подростков дополнительно учитываются показатели физического и полового развития. Такой комплексный подход позволяет выявить риски истощения, нарушения роста и развития, а также потенциальные осложнения, требующие немедленной коррекции.
КПТ при РПП (КПТ-Е/CBT-E): протокол и этапы
Когнитивно-поведенческая терапия для расстройств пищевого поведения считается «золотым стандартом» согласно NICE Guidelines и клиническим рекомендациям Минздрава РФ. Программа строится поэтапно:
- Мотивационный блок - формирование готовности к изменениям, обсуждение амбивалентности.
- Нормализация питания - восстановление регулярного режима приема пищи, снижение эпизодов переедания или ограничений.
- Когнитивная реструктуризация - работа с дисфункциональными установками («я контролирую свою жизнь только через вес»), снижение значимости массы тела как критерия самооценки.
- Предотвращение рецидива - развитие навыков саморегуляции, планирование кризисных ситуаций, формирование «карты риска».
Индивидуальные и семейные форматы
- Для взрослых применяется индивидуальная терапия продолжительностью 20-40 сессий.
- Для подростков рекомендована адаптация с включением родителей, где семья обучается поддержке нормализации питания и снижению давления факторов внешней среды.
КПТ пищевого поведения
Основные цели - восстановление нормального пищевого паттерна, снижение обсессивной фиксации на весе и еде, повышение качества жизни. Измеримые исходы включают:
- снижение частоты эпизодов компульсивного переедания или очищающего поведения (по дневникам пациента);
- нормализацию индекса массы тела или стабилизацию веса;
- уменьшение выраженности симптомов по шкале EDE-Q;
- снижение уровня тревожности и депрессивной симптоматики (GAD-7, PHQ-9).
Семейная терапия для подростков
Семейно-ориентированная терапия признана одним из наиболее эффективных подходов при лечении подростков с расстройствами пищевого поведения. Она особенно показана при анорексии и булимии в возрасте 12-18 лет, когда самостоятельный контроль за питанием у пациента нарушен, а семья играет ключевую роль в процессе выздоровления.
Семейная терапия проходит поэтапно:
- Начальный этап - родители берут на себя ответственность за питание ребёнка и контроль приемов пищи.
- Промежуточный этап - постепенная передача контроля подростку, формирование доверия.
- Завершающий этап - восстановление автономии, работа над самооценкой, возвращение к возрастным задачам.
Цели семейной терапии
- Восстановление регулярного и безопасного питания.
- Снижение патологических ритуалов (например, скрытые упражнения, контроль калорий, избегание пищи).
- Укрепление семейных связей и снижение конфликтности.
- Формирование устойчивой ремиссии и профилактика рецидивов.
Интеграция семейной и психиатрической помощи
В клинической практике часто требуется комбинированный подход. Психиатр оценивает состояние подростка, назначает медикаментозное лечение при тяжёлой тревоге, депрессии или обсессивно-компульсивной симптоматике. Одновременно психотерапевт ведет семейные сессии, обучает родителей стратегиям поддержки и снижает чувство вины у семьи.
Такой междисциплинарный формат (терапия с семьей + психофармакотерапия по показаниям) соответствует международным протоколам (NICE, AACAP) и клиническим рекомендациям Минздрава РФ.
Дополнительные доказательные подходы
Диалектико-поведенческая терапия. У пациентов с РПП часто наблюдаются выраженные трудности с регуляцией аффекта и импульсивностью. ДПТ доказала свою эффективность при компульсивном переедании и булимии. Навыки снижают вероятность срывов и рецидивов, обучая пациента стратегиям самоконтроля.
Терапия принятия и ответственности / Когнитивная терапия, основанная на осознанности. При РПП значимую роль играют руминативные процессы («навязчивое пережевывание мыслей»). ACT-терапия и КТ помогают вырабатывать толерантность к внутреннему дистрессу, снижать фиксацию на автоматических мыслях и повышать гибкость мышления. Эти протоколы рекомендуются как вспомогательные к КПТ-Е при хроническом течении.
EMDR и травма-фокусированные методы. У части пациентов РПП формируется на фоне посттравматического стрессового расстройства. Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR) используется для снижения эмоциональной интенсивности травматических воспоминаний, что значительно улучшает контроль над пищевым поведением. Важна интеграция с базовой терапией, чтобы не усугубить соматические риски.
Экспозиционные техники. В рамках поведенческой терапии могут применяться экспозиции - постепенное и безопасное столкновение пациента с триггерами пищи или образа тела. Цель - снизить уровень тревожности и навязчивых ритуалов. Эти методики требуют строгого соблюдения клинических протоколов, особенно при анорексии и выраженном истощении, чтобы избежать декомпенсации.
РПП и ОКР: коморбидность, дифференциальная терапия
Расстройства пищевого поведения (РПП) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) имеют схожие механизмы. У пациентов часто наблюдаются навязчивые мысли о пище, калориях, весе и компульсивные действия (ограничения, ритуалы взвешивания, повторяющиеся булимические эпизоды). По данным метаанализа (Koskina et al., 2013), до 41% пациентов с булимией и анорексией соответствуют диагностическим критериям ОКР. Такая коморбидность утяжеляет течение и повышает риск рецидива.
ERP (экспозиция с предотвращением реакции)
В международных протоколах (NICE, APA) при сочетании РПП и ОКР используется метод ERP. Пациент пошагово сталкивается с триггерами (например, «запрещенной» едой или образом тела) и учится воздерживаться от привычной компульсивной реакции (рвота, избыток спорта, ограничение). ERP встраивается в когнитивно-поведенческую терапию РПП, обеспечивая снижение тревожности и разрушение порочного круга «навязчивость – ритуал».
Фармакотерапия при РПП + ОКР
Назначение медикаментов проводится психиатром. В первую очередь используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые одновременно уменьшают обсессивную симптоматику и нормализуют настроение. При выраженной тревожности и коморбидной депрессии возможно сочетание СИОЗС с когнитивно-поведенческой терапией. Дозировки, как правило, выше, чем при изолированной депрессии, что отражено в клинических рекомендациях.
Таким образом, комбинация психотерапевтических техник и правильно подобранной фармакотерапии является оптимальной стратегией при сочетании РПП и ОКР, позволяя достичь устойчивой ремиссии и снизить риск хронизации.
Психофармакотерапия при РПП
Медикаментозная поддержка при расстройствах пищевого поведения (РПП) применяется строго по клиническим показаниям.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - назначаются при выраженной тревоге, депрессии, обсессивно-компульсивных симптомах и высоком риске рецидива. Эффективность подтверждена в отношении снижения частоты эпизодов переедания и компульсивных ритуалов.
- Атипичные антипсихотики (например, оланзапин в низких дозах) - могут использоваться при анорексии с тяжёлой тревожностью, обсессивными идеями и нарушением сна. Отмечается положительное влияние на восстановление массы тела.
- Снотворные и анксиолитики - краткосрочно, для коррекции инсомнии и острой тревожности, под строгим контролем врача, чтобы исключить риск зависимости.
Медикаментозное сопровождение КПТ-программ
Фармакотерапия не рассматривается как самостоятельный метод лечения РПП. Оптимальные результаты достигаются при сочетании с когнитивно-поведенческой терапией, семейной терапией (у подростков) и другими доказательными подходами. Препараты помогают снизить выраженность симптомов, облегчая участие пациента в психотерапии.
Мониторинг эффективности и безопасности
Назначение лекарственных средств требует регулярного контроля:
- у взрослых проводится оценка динамики по шкалам тревоги, депрессии, частоте эпизодов нарушения пищевого поведения, а также контроль лабораторных показателей (электролиты, функция печени, ЭКГ при приеме антипсихотиков);
- у подростков мониторинг включает дополнительную оценку роста, веса, полового развития и психоэмоционального статуса, чтобы исключить задержку развития и негативное влияние на эндокринную систему.
Фармакотерапия при РПП должна назначаться только психиатром и всегда встраивается в комплексную междисциплинарную программу, что соответствует клиническим рекомендациям Минздрава РФ и международным протоколам.
Как выйти в ремиссию при РПП и не набрать «лишнее»
В медицине ремиссией при расстройствах пищевого поведения (РПП) считается состояние, при котором в течение не менее 12 недель отсутствуют эпизоды компульсивного переедания, рвоты или других компенсаторных стратегий. Дополнительно оцениваются нормализация веса, стабилизация биохимических показателей и снижение выраженности обсессивных мыслей о еде и теле (по DSM-5, МКБ-11).
Профилактика рецидива
Ремиссия требует системного подхода. Важнейшие элементы:
- структурированный план питания - регулярные приемы пищи (3 основных + 2 перекуса), исключение жестких ограничений;
- работа с триггерами - психотерапия помогает выявить ситуации и эмоции, запускающие патологическое поведение;
- поведенческие стратегии - ведение дневника питания, техники саморегуляции.
Физическая активность
Возврат к нагрузкам проводится постепенно:
- Первые недели - только легкая ходьба, дыхательные упражнения, йога.
- Через 1-2 месяца - умеренные аэробные тренировки, под контролем врача.
- Силовые нагрузки допускаются лишь при стабилизации веса и лабораторных показателей.
Международные протоколы (APA, NICE) подчеркивают: преждевременное усиление активности повышает риск рецидива.
Частые ошибки
- Стремление «компенсировать» восстановленный вес чрезмерным спортом.
- Возврат к диетам и исключающим системам питания.
- Игнорирование психотерапевтического сопровождения.
Предотвращение этих ошибок возможно только в рамках междисциплинарной программы: психиатр, психотерапевт, диетолог и, при необходимости, эндокринолог.
Восстановление после РПП: реабилитация и вероятность рецидива
После завершения активного этапа лечения ключевая задача - восстановление физиологического и психического равновесия. Нутритивная реабилитация включает нормализацию рациона (сбалансированное распределение белков, жиров, углеводов, контроль электролитного и витаминов) и постепенное возвращение к адекватному пищевому поведению. Важным компонентом является психообразование: пациент учится распознавать механизмы болезни, понимать роль эмоций и стресса в формировании симптомов, развивает навыки саморегуляции.
Поддержка после лечения
Ремиссия при РПП требует длительного сопровождения. Рекомендуется структура поддерживающих визитов:
- первый год - ежемесячные встречи с психотерапевтом или психиатром;
- второй год - визиты раз в 2-3 месяца;
- дальнейшее наблюдение - по индивидуальной необходимости.
Дополнительно эффективны онлайн-супервизия и терапевтические группы, где пациенты делятся опытом, получают поддержку и учатся предотвращать срывы.
Рецидив: ранние признаки и алгоритм действий
По данным клинических наблюдений, частота рецидивов в течение первых двух лет после лечения достигает 30-40%. Важно знать ранние признаки:
- возврат навязчивых мыслей о калориях и весе;
- скрытые пищевые ритуалы (разделение еды, избегание совместных приемов пищи);
- рост тревожности при нарушении диеты;
- возвращение компенсаторных стратегий (рвота, ежедневные тренировки).
Алгоритм действий: незамедлительно обратиться к лечащему психиатру или психотерапевту, корректировать терапевтический план, при необходимости подключить медикаментозное сопровождение. В ряде случаев рекомендуется кратковременная госпитализация для стабилизации состояния.
Таким образом, реабилитация после РПП - это не одномоментное событие, а длительный процесс, требующий постоянного мониторинга и вовлеченности пациента, его семьи и команды специалистов.
Онлайн-помощь: психиатр онлайн, психотерапия онлайн
Кому подходит дистанционный формат
Онлайн-консультации психиатра и психотерапевта при РПП целесообразны для пациентов в стабильном состоянии - после выхода из острой фазы или стационара. Такой формат особенно полезен для поддерживающей терапии, регулярного мониторинга, супервизии и работы с мотивацией. Также онлайн-визиты применяются для пациентов из регионов, где нет специалистов с опытом лечения РПП.
Критерии безопасности
Несмотря на удобство, дистанционный формат имеет ограничения. Обязательно требуется очный прием или стационар, если у пациента:
- выраженное истощение или соматическая декомпенсация (электролитные нарушения, аритмии);
- высокий суицидальный риск или тяжелая депрессия;
- активная зависимость или коморбидные психотические симптомы.
В этих случаях онлайн-терапия может быть только дополнением, но не основным видом помощи.
Психолог по РПП онлайн: требования к формату
Для эффективности дистанционной работы важны как технические, так и клинические условия.
- Технические требования: стабильное интернет-соединение, защищённый канал связи (видеоплатформы с шифрованием), возможность подключения камеры и микрофона.
- Клинические условия: предварительная диагностика и четкий план терапии, регулярный контроль психиатра (прием препаратов, наблюдение за соматикой), использование структурированных протоколов.
Таким образом, онлайн-помощь при РПП - это не упрощенная альтернатива, а полноценный формат сопровождения, который работает при условии правильного отбора пациентов и интеграции в междисциплинарную программу.
Маршрут пациента в «Здравнице»
Шаг 1. Первичная консультация психиатра или психотерапевта
На первой встрече проводится клинико-психопатологическое интервью, уточняются жалобы, история заболевания и текущие риски. Врач определяет необходимый уровень помощи - амбулаторный, онлайн-формат или стационар.
Шаг 2. Диагностика и запуск КПТ-программы
Пациент проходит комплексную диагностику: психометрические шкалы, лабораторные исследования, при необходимости - консультации смежных специалистов (эндокринолог, невролог, диетолог). Далее составляется индивидуальная программа когнитивно-поведенческой терапии (КПТ-Е). Для подростков активно применяется семейная терапия (FBT).
Шаг 3. Фармакотерапия при наличии показаний
Если выражены тревога, депрессия, обсессивные симптомы или нарушения сна - психиатр подключает медикаментозную поддержку (СИОЗС, антипсихотики, коррекция сна). Все назначения проходят регулярный мониторинг безопасности.
Шаг 4. Профилактика рецидива
После стабилизации состояния акцент смещается на закрепление ремиссии: обучение стратегиям самопомощи, контроль пищевого поведения, работа с триггерами. Пациенты могут проходить постреабилитационные-программы: регулярные визиты раз в месяц, онлайн-супервизия, терапевтические группы.
Форматы помощи
- Очно - консультации и терапия в центре в Москве.
- Онлайн - видеосессии и супервизия для региональных пациентов.
- Возрастные категории - взрослые и подростки.
- Оплата - в рассрочку и полная оплата.
Комплексное лечение расстройств пищевого поведения в «Здравнице» строится поэтапно, чтобы пациент получал системную поддержку и медицинский контроль на каждом шаге.
Первый этап - диагностика и базовая терапия. Пациент проходит ключевые лабораторные исследования (биохимия, клинический анализ, липидный профиль, гормональный скрининг), получает консультации психотерапевта и эндокринолога. Далее подключаются гипнотерапия, иглорефлексотерапия и регулярные психологические сессии. Это позволяет выявить глубинные механизмы РПП и стабилизировать состояние.
Второй этап - закрепление результатов и расширение терапии. К работе подключается диетолог, назначается курс инфузионной терапии «Стройная фигура», проводится телесно-ориентированная психотерапия и НЛП. Иглорефлексотерапия в этот период помогает снизить тягу и стабилизировать аппетит. Одновременно пациент получает психологическую поддержку и осваивает новые модели поведения.
Третий этап - углубленная коррекция и поддержка ремиссии. Снова проводятся контрольные лабораторные исследования (биохимия, клинический анализ крови, липидный профиль) и консультация психотерапевта. Включаются методы, направленные на восстановление и закрепление психоэмоциональной устойчивости: повторные курсы гипнотерапии, психотерапевтические блоки, телесно-ориентированная терапия и аудио-визуальная стимуляция. Пациент продолжает вести дневник самонаблюдения, что помогает отслеживать динамику и предупреждать срыв.
Такая трехступенчатая программа делает лечение в «Здравнице» максимально результативным: мы не только снижаем выраженность симптомов, но и учим человека жить в ремиссии, укрепляем здоровье и формируем устойчивые навыки.
В нашем центре работают психиатры, психотерапевты, клинические психологи, эндокринологи и реабилитологи. Мы объединяем усилия ради главной цели - вернуть пациенту контроль над собой и качественную жизнь без РПП.
Источники:
- Уоллер Г., Кордери Х., Корсторфин Э. Когнитивно‑поведенческая терапия расстройств пищевого поведения: руководство по комплексному лечению. — Москва: Диалектика, 2023. — 608 с. — ISBN 978‑5‑907458‑49‑9
- Пичиков А. А., Попов Ю. В., Иванов А. Б. Когнитивная ремедиация при расстройствах пищевого поведения: методические рекомендации. СПб.: НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева, 2020. — 25 с. — ISBN 978‑5‑94651‑071‑4
- Руководство. Практическое руководство по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения // PsyandNeuro. — 6 августа 2023. — URL: psyandneuro.ru/stati/practice‑guideline‑for‑the‑treatment‑of‑patients‑with‑eating‑disorders/ (дата обращения: 28.08.2025)
- Центр изучения РПП. Расстройство пищевого поведения у детей // CIRPP. — 26 октября 2020.
